Klachtenformulier

Bent u niet tevreden over OHRA? Of heeft u een vervelende ervaring met een ziekenhuis, huisarts of specialist die u heeft behandeld? Laat het ons via dit formulier weten. Vul het formulier binnen 15 minuten in. Anders is uw sessie verlopen.

> Uw klacht

De klacht gaat over:
Datum klacht:17-08-2017
Mijn klacht

Meld uw klacht in
max. 5000 karakters.
Deze tekens zijn
niet toegestaan:
$ { } [ ] < > /

Aantal gebruikte karakters:

Gegevens van zorgverlener / instelling

Naam
Adres
Woonplaats
Soort zorgverlener
Specialisme
Naam specialist

> Gegevens OHRA

Reageert u op een brief?
Zo ja, wat staat vermeld bij 'ons kenmerk'?
Wat is de datum van de brief?
Reageert u op een gesprek?
Zo ja, wat is de naam van de persoon die u heeft gesproken?
Wanneer vond het gesprek plaats?

> Mijn gegevens

Pas hier (indien nodig) uw contactgegevens aan. Deze gegevens worden gebruikt voor het afhandelen van uw vraag.
Relatienummer
Geslacht
Naam
Postcode
Huisnummer Toevoeging
Straat
loader
Woonplaats
loader
Land
E-mailadres
Telefoonnummer  
Om uw klacht snel en persoonlijk af te handelen nemen wij het liefst telefonisch contact met u op. We nemen uw klacht binnen 5 werkdagen in behandeling.